義烏市醫療保障局關于印發《2022年義烏市醫療保障基金監管工作方案》的通知
- 信息索引號：
11330782MB19128378/2022-498206
- 主題分類：
衛生、體育、醫保/醫保
- 體裁分類：
通知
- 文件名稱：
義烏市醫療保障局關于印發《2022年義烏市醫療保障基金監管工作方案》的通知
- 發布機構：
義烏市醫療保障局
- 發文字號：
義醫保〔2022〕10號
- 成文日期：
2022-06-27
- 公開方式：
主動公開
- 信息有效性：
有效
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發布時間：2022-10-11 09:19
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各科室、下屬單位：
《2022年義烏市醫療保障基金監管工作方案》已經局黨組審議通過，現予以印發，請認真貫徹執行。
義烏市醫療保障局
2022年6月27日
2022年義烏市醫療保障基金監管工作方案
根據《國家醫療保障局關于做好2022年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2022〕1號）、《浙江省醫療保障局關于做好 2022 年醫保基金監管工作的通知》（浙醫保發〔2022〕7 號）文件，結合我市實際，制訂本工作方案。
一、上下結合，高效開展基金監管工作
1.貫徹上級精神，強化使命擔當。深入學習貫徹習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神，高效落實國家、省和金華市醫療保障局2022年度基金監管工作要求，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，鞏固基金監管高壓態勢，深度凈化醫保基金運行環境。
2.聚焦重點任務，注重監管實效。聚焦民營定點醫療機構、基層定點醫療機構、醫養結合定點醫療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析、醫保卡違規兌付現金以及我省“五個一批”重點任務，深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動。對定點醫藥機構的中藥飲片價格、中醫理療康復、骨科高值耗材、眼科白內障手術、消化內科胃腸鏡診療等領域開展專項檢查。
3.強化日常監管，實現精準管控。持續開展三定機構常態化巡查，實現全覆蓋、全流程、全時段檢查；實現意外傷害住院病人核查全覆蓋，防范欺詐騙保行為發生；每月開展全市定點醫藥機構智能審核工作；按季度邀請專家開展病歷審核，全年審核病歷5000份以上；全市范圍內開展規范使用醫保基金自查自糾，督促落實問題整改。
二、內外結合，構建多方共治新格局
4.推動行業自律，激發內生動力。深化完善浙大四院醫共體行業自律管理，指導市醫藥零售（醫保定點）行業協會開展行業自律檢查，實現定點醫藥機構的自我約束、自我規范、自我管理；指導民營醫療機構制定《義烏市民營醫院眼科醫保管理自律協議》，規范民營醫院白內障病人醫保管理；聯合衛健部門制定《理療康復中醫適宜技術醫保管理規范》，推動我市中醫理療康復行業自律管理；修訂完善《胃腸鏡手術治療醫保規范》（2022版），規范消化內科醫保病人管理，明確胃腸鏡下診療手術收費標準。
5.深化部門協同，凝聚工作合力。聯合公安、司法、財政、衛健、市場監管等部門成立工作專班，持續開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據”等欺詐騙保行為。聯合市場監管、衛健等部門開展“雙隨機、一公開”執法檢查。加強與市信用辦協同，將醫保信用管理和社會信用體系建設相銜接。健全部門聯席會議機制，定期召開工作例會，統籌開展重大案件、專項治理活動的組織實施，形成最廣泛的統一戰線，發揮監管合力。
6.用好社會力量，提升監管效力。印發《義烏市醫療保障基金第三方監管工作考核細則》，加大對醫保基金第三方監管中心的業務指導，發揮監管中心專業優勢，積極構筑打擊欺詐騙保高壓態勢。引入會計師事務所等第三方機構，采用業務檢查和財務審計相結合方式，對日常監督檢查發現的突出問題進行項目式專項審計。拓寬社會監督途徑，利用醫保社會監督員隊伍，監督定點醫藥機構、參保群眾依法履行、享受醫保政策情況，收集醫療保障領域違法違規行為線索。公布監督舉報電話和舉報郵箱，用好網站、來信來訪等投訴舉報方式，規范受理、調查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全，按規定予以舉報獎勵。
三、行刑結合，打造基金監管高壓態勢
7.依法開展行政處罰。嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）規定，用好行政處罰手段，加強部門聯合執法，加大懲處力度。通過完善行政處罰流程，對欺詐騙保行為實行“零容忍”，做到發現一起，查處一起。同時通過官網、微信公眾號等媒體公開曝光行政處罰案件，對違法違規行為“強勢亮劍”，形成對欺詐騙保行為的強大輿論攻勢，不斷增強定點醫藥機構法治意識。
8.及時移送違法案件。根據《浙江省醫療保障局 浙江省公安廳關于做好醫療保障領域欺詐案件移送和查處工作的通知》（浙醫保聯發〔2019〕18 號）文件精神，加強案件查處過程中與司法部門的溝通配合，及時做好醫療保障領域欺詐騙保等案件移送和查處工作，做到醫療保障行政執法和刑事司法的有效銜接，共同打擊醫療保障領域欺詐違法犯罪活動，切實維護法律權威。
9.用好紀檢監察力量。按《國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》(醫保發〔2021〕13號)要求，加強與紀檢監察機關的聯動作用，建立線索移送工作機制，將在醫保基金監管執法工作中發現的中共黨員、監察對象等涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪的問題線索按規定程序及時移送紀檢監察機關，強化警示震懾。
四、人技結合，完善基金監管治理體系
10.強化培訓宣傳，提升監管實效。對內定期組織基金監管工作人員業務培訓，加強醫保政策理論和監管案例實務學習，積極營造濃厚的學習氛圍，開展崗位練兵，提升監管能力和水平。對外開展“全員對接式”基金監管月宣傳培訓活動，全局機關干部對接全市有住院資質的36家定點醫院開展醫保政策宣傳培訓，面對面講解醫保基金監管相關知識，引導醫護人員正確樹立醫保基金安全意識，筑牢思想防線。
11.依托大數據分析，實現智慧監管。充分利用國家醫療保障信息平臺（省智慧醫保平臺）和醫保智能監測預警系統，依托大數據分析技術，對定點醫藥機構臨床診療、藥品費用、醫療耗材等基金使用行為進行全方位、全流程、多角度分析，為基金監管工作提供更全面風險預警線索，實現醫保基金監管智能化、精準化。
12.深化數字化改革，推進綜合治理。對接“省醫保基金精密智控在線”全面落地應用，擴大應用范圍和應用場景。完善定點零售藥店常態化視頻音頻監控系統，提升對定點零售藥店醫保基金使用行為和疫情防控的管控力度，有效防范保健品、生活用品串換行為。優化定點零售藥店人臉生物識別實名制監管應用，防范人、卡分離，打擊醫保卡集中違規兌付現金等違規行為。完善人臉生物識別監管系統在定點醫療機構醫保基金使用監管中的應用，特別是在器官移植、血友病、惡性腫瘤靶向藥治療等特病門診重點監管領域，依托人臉生物識別系統加強監管。
2022年義烏市醫保基金監管工作安排
序號 | 工作任務 | 具體目標 | 工作計劃（細化） | 責任科室 | 完成時間 |
1 | 一、下結合，高效開展基金監管工作。 | 1.貫徹上級精神，強化使命擔當。 | 深入學習貫徹習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神。 | 基金監管科 辦公室 第三方監管中心 | 全年 |
2 | 高效落實國家、省和金華市醫療保障局2022年度基金監管工作要求，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，鞏固基金監管高壓態勢，深度凈化醫保基金運行環境。 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 12月 | ||
3 | 2.聚焦重點任務，注重監管實效。 | 聚焦民營定點醫療機構、基層定點醫療機構、醫養結合定點醫療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析、醫保卡違規兌付現金以及我省“五個一批”重點任務，深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | |
4 | 對定點醫藥機構的中藥飲片價格、中醫理療康復、高值（骨科心內科）耗材、眼科白內障、消化內科胃腸鏡診療等領域開展專項檢查。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
5 | 3.強化日常監管，實現精準管控。 | 持續開展三定機構常態化巡查，實現全覆蓋、全流程、全時段檢查，巡查定點醫療機構600家次以上，門診部100家次以上，藥店1200家次以上，衛生服務站400家次以上，藥店疫情防控監控巡查10000家次以上。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 定期 | |
6 | 實現意外傷害住院病人核查全覆蓋，核查12000人次以上，防范欺詐騙保行為發生。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 6月 | ||
7 | 每月開展全市定點醫藥機構智能審核工作。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 每月 | ||
8 | 按季度邀請專家開展病歷審核，全年審核病歷5000份以上。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 按季度 | ||
9 | 全市范圍內開展規范使用醫保基金自查自糾，督促落實問題整改。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 5月 | ||
10 | 二、內外結合，構建多方共治新格局。 | 4.推動行業自律，激發內生動力。 | 深化完善浙大四院醫共體行業自律管理。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 6月 |
11 | 指導市醫藥零售（醫保定點）行業協會開展行業自律檢查，每月檢查30家次以上，實現定點醫藥機構的自我約束、自我規范、自我管理。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 每月 | ||
12 | 指導民營醫療機構制定《義烏市民營醫院眼科醫保管理自律協議》，規范民營醫院白內障病人醫保管理。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 4月 | ||
13 | 聯合衛健部門制定《理療康復中醫適宜技術醫保管理規范》，推動我市中醫理療康復行業自律管理。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 7月 | ||
14 | 修訂完善《胃腸鏡手術治療醫保規范》（2022版），規范消化內科醫保病人管理，明確胃腸鏡診療手術收費標準。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 5月 | ||
15 | 5.深化部門協同，凝聚工作合力。 | 聯合公安、司法、財政、衛健、市場監管等部門成立工作專班，持續開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據”等欺詐騙保行為。 | 基金監管科 | 全年 | |
16 | 聯合市場監管、衛健等部門開展“雙隨機、一公開”執法檢查。 | 基金監管科 | 定期 | ||
17 | 加強與市信用辦協同，將醫保信用管理和社會信用體系建設相銜接。 | 基金監管科 | 3月 | ||
18 | 健全部門聯席會議機制，定期召開工作例會，統籌開展重大案件、專項治理活動的組織實施，形成最廣泛的統一戰線，發揮監管合力。 | 基金監管科 | 定期 | ||
19 | 6.用好社會力量，提升監管效力。 | 印發《義烏市醫療保障基金第三方監管工作考核細則》，加大對醫保基金第三方監管中心的業務指導，發揮監管中心專業優勢，積極構筑打擊欺詐騙保高壓態勢。 | 基金監管科 | 3月 | |
20 | 委托浙江至誠會計師事務所義烏分所，采用業務檢查和財務審計相結合方式，對10家定點零售藥店和14家鎮街社區衛生服務站開展專項審計。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
21 | 拓寬社會監督途徑，利用醫保社會監督員隊伍，監督定點醫藥機構、參保群眾依法履行、享受醫保政策情況，收集醫療保障領域違法違規行為線索。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 4月 | ||
22 | 公布監督舉報電話和舉報郵箱，用好網站、來信來訪等投訴舉報方式，規范受理、調查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全，按規定予以舉報獎勵。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 4月 | ||
23 | 三、行刑結合，打造基金監管高壓態勢。 | 7.依法開展行政處罰。 | 嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，用好行政處罰手段，加強部門聯合執法，加大懲處力度。通過完善行政處罰流程，對欺詐騙保行為實行“零容忍”，做到發現一起，查處一起。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 |
24 | 同時通過官網、微信公眾號等媒體公開曝光行政處罰案件，對違法違規行為“強勢亮劍”，形成對欺詐騙保行為的強大輿論攻勢，不斷增強定點醫藥機構法治意識。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | ||
25 | 8.及時移送違法案件。 | 根據《浙江省醫療保障局 浙江省公安廳關于做好醫療保障領域欺詐案件移送和查處工作的通知》（浙醫保聯發〔2019〕18 號）文件精神，加強案件查處過程中與司法部門的溝通配合，及時做好醫療保障領域欺詐騙保等案件移送和查處工作，做到醫療保障行政執法和刑事司法的有效銜接，共同打擊醫療保障領域欺詐違法犯罪活動，切實維護法律權威。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | |
26 | 9.用好紀檢監察力量。 | 按《國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》(醫保發〔2021〕13號)要求，加強與紀檢監察機關的聯動作用，建立線索移送工作機制，將在醫保基金監管執法工作中發現的中共黨員、監察對象等涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪的問題線索按規定程序及時移送紀檢監察機關，強化警示震懾。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | |
27 | 四、人技結合，完善基金監管治理體系。 | 10.強化培訓宣傳，提升監管實效。 | 對內定期組織基金監管工作人員培訓，加強醫保政策理論和監管案例實務學習，積極營造濃厚的學習氛圍，開展崗位練兵，提升監管能力和水平。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 |
28 | 對外開展“全員對接式”基金監管月宣傳培訓活動，全局機關干部對接全市有住院資質的36家定點醫院開展醫保政策宣傳培訓，面對面講解醫保基金監管相關知識，引導醫護人員正確樹立醫保基金安全意識，筑牢思想防線，守牢監管底線。 | 辦公室 基金監管科 | 5月 | ||
29 | 11.依托大數據分析，實現智慧監管。 | 充分利用國家醫療保障信息平臺（省智慧醫保平臺）和醫保智能監測預警系統，依托大數據分析技術，對定點醫藥機構臨床診療、藥品費用、醫療耗材等基金使用行為進行全方位、全流程、多角度分析，為基金監管工作提供更全面風險預警線索，實現醫保基金監管智能化、精準化。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | |
30 | 12.深化數字化改革，推進綜合治理。 | 對接“省醫保基金精密智控在線”全面落地應用，擴大應用范圍和應用場景。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | |
31 | 完善定點零售藥店常態化視頻音頻監控系統，提升對定點零售藥店醫保基金使用行為和疫情防控的管控力度，有效防范保健品、生活用品串換行為。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 6月 | ||
32 | 優化定點零售藥店人臉生物識別實名制監管應用，防范人、卡分離，打擊醫保卡集中違規兌付現金等違規行為。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
33 | 完善人臉生物識別監管系統在定點醫療機構醫保基金使用監管中的應用，推進在器官移植、血友病、惡性腫瘤靶向藥治療等重點監管領域就診的特病門診人員，加強人臉生物識別監管應用。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 |