關于開展醫保協議管理定點醫療機構2021醫療年度考核工作的通知
- 信息索引號：
11330782MB19128378/2022-421109
- 主題分類：
衛生、體育、醫保/醫保
- 體裁分類：
通知
- 文件名稱：
關于開展醫保協議管理定點醫療機構2021醫療年度考核工作的通知
- 發布機構：
義烏市醫療保障局
- 發文字號：
義醫?！?022〕1號
- 成文日期：
2022-01-06
- 公開方式：
主動公開
- 信息有效性：
有效
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發布時間：2022-02-17 14:05
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各定點醫療機構：
根據《義烏市基本醫療保險定點醫療機構考核辦法（試行）》（義醫?！?021〕10號）規定，決定對全市基本醫療保險協議管理定點醫療機構開展2021醫療年度醫保工作考核。現將有關事項通知如下：
一、考核內容
（一）定點醫療機構醫保管理規定執行情況;
（二）定點醫療機構醫療服務協議執行情況。
二、考核標準及方法
根據《義烏市基本醫療保險定點醫療機構考核辦法（試行）》、《義烏市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》等文件規定執行。因疫情防控需要，本年度不做現場考核，采用定點醫療機構自評、結合醫保日常檢查情況，確定2021醫療年度醫保工作考核結果。（具體考核評分標準見附件）
三、考核要求
2022年1月12日前將考核評分自評表及2021醫療年度醫保工作報告（加蓋醫院公章）送至義烏市醫療保障中心辦公室（望道路300號3027A辦公室）。
各定點醫療機構務必高度重視、積極配合，認真做好2021醫療年度醫保考核工作。
附件1：義烏市基本醫療保險定點醫療機構年度考核評分標準
附件2：2021醫療年度醫保工作報告（提綱）
義烏市醫療保障局
2022年1月6日
附件1：
義烏市基本醫療保險定點醫療機構年度考核評分標準
( )年度
醫療機構名稱： 考核得分：
項目 | 考核內容 | 分值 | 考核標準 | 得分 |
醫保 經辦 服務 (10分) | 1、醫療保險管理組織結構完整、分工明確、制度健 全、文件資料保管規范 | 2分 | 組織不健全或制度不完善的扣1分 資料保管不規范的扣1分 | |
2、醫保病人就醫流程合理、設置有“病人服務中心”或醫保專窗，積極落實最多跑一次改革要求，認真做好“新生兒出生一件事”、規定病種“無感智辦”等事項 | 3分 | 醫保病人就醫流程不合理扣1分 未設置醫保專窗等情況扣1分 最多跑一次改革落實不徹底一項扣1分 | ||
3、及時做好與醫保相關的信息系統開發改造 | 1分 | 未按時完成的改造的一項扣1分 | ||
4、及時完成醫保交辦的各項工作 | 3分 | 未及時報送報表的每遲報每次扣0.5分 未及時完成聯網結算費用月對賬的，每發現每次扣 0.5分 其他未按時完成的每次扣1分 | ||
5、按要求參加會議和各類培訓 | 1分 | 相關人員未按規定參加會議、政策培訓每次扣0.5分 | ||
物價 收費及 藥械 采購 （10分） | 1、嚴格執行物價政策，按規定做好物價公示工作 | 2分 | 未按規定公示藥品、診療服務價格的扣1分 未按規定執行醫療服務價格的扣1分 | |
2、醫院設立物價專管員，每月如實上報材料，按實做好物價收費工作 | 3分 | 上報材料存在弄虛作假等違規行為的每次扣1分 通過突擊控費、“體外循環”等違規手段變相降低費用的扣1分 | ||
3、按規定做好物價改革結構調整 | 2分 | 醫療服務價格改革考核得分<90分的扣2分 | ||
4、做好藥品和耗材的網上采購和結算工作 | 3分 | 未按要求完成網上采購和結算扣1分 未按時完成帶量藥品采購量申報確認、網簽、藥品回款等工作，每次扣1分 未完成國家、市帶量藥品采購任務的每個品種扣1分 |
基金 使用 （34分） | 1、配合做好醫保支付方式改革工作 | 3分 | 未積極配合的扣3分 | |
2、按要求做好基金控費工作 | 3分 | 醫院實際醫保基金支出增長率高于醫?；鹉甓戎С鲈鲩L率的，住院費用扣2分；門診費用扣1分 | ||
3、規范臨床診療行為，因病施治，合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔 | 2分 | 住院實際報銷比例以醫院上年住院報銷率為基準，每降低一個百分點扣1分 | ||
4、積極配合做好基金監督工作 | 8分 | 不配合監督檢查的扣1分 拒絕提供相關資料或提供虛假、未按規定要求提供資料的扣1分 同一違規行為被查處三次及以上的每項扣1分 因違規暫停醫保服務的扣2分，解除醫保協議的扣3分 | ||
5、保障醫保基金安全 | 18分 | 通過虛假宣傳、以體檢名義誘導住院行為的扣5分 虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據的扣5分 允許或縱容冒名就診或掛床住院、分解住院等的每例扣5分 串換藥品、診療項目、器械或醫藥換物等變相套取醫?；鸬目?/span>3分 | ||
醫保 協議 履行 （37分） | 1、認真做好“人、證、卡”核對工作 | 3分 | 未認真核對的每例扣1分 | |
2、明確醫保支付范圍 | 10分 | 將非醫保支付范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍的每例扣5分 將非本單位的藥品、診療、器械等費用列入醫療保險基金支付范圍的每例扣5 分 | ||
3、嚴格把握入院指征，規范診療服務 | 6分 | 將不符合入院條件的參保人員收治入院或將符合出院條件的參保人員滯留住院的每例扣1分 將未完成治療的病人強制出院的每例扣1分 存在推諉病人的每例扣1分 | ||
4、規范病例書寫，按時上傳病案信息 | 4分 | 病歷書寫不清楚、不完整或發生的醫療費用與病情不符的每例扣1分 接診時重復給藥、重復檢查或非因診療需要進行檢查的扣1分 意外傷害病人未按要求留存外傷備案表的每例扣1分；填寫不完整的每例扣0.5分 病案首頁或病案書寫記錄不規范，存在高套等違規行為的每例扣1分 住院病歷中沒有《住院承諾書》或《住院承諾書》填寫不完整的，每例扣0.5分 | ||
5、合理用藥，規范診療服務 | 6分 | 門診超量配藥、出院帶藥超量、出院帶診療項目或帶與病情無關的藥的每例扣1分 接診時重復給藥、重復檢查或非因診療需要進行檢查的每例扣1分 抗生素使用不規范的每例扣0.5分 | ||
6、按時完成智能審核工作 | 3分 | 未及時反饋的每次扣1分 | ||
7、醫保電子憑證推廣應用專項考核 | 5分 | 根據醫保電子憑證專項考核計分賦分5分 | ||
社會 效益 評價 （4分） | 1、群眾滿意度情況 | 2分 | 不接受投訴或投訴處理不及時的，每例扣1分 | |
2、被投訴情況 | 2分 | 投訴經核查屬實的，每例扣1分 | ||
倒扣分（5分） | 民營醫院考核 | 5分 | 由衛健局負責，根據情況酌情扣分 | |
衛健部門年終考核(5分) | 公立醫院考核 | 5分 | 由衛健局負責 | |
附加分 （5分） | 醫院按文件要求如實填報項目 | 5分 | 每項最多1-2分，累計不超過5分 |
附件2：
2021醫療年度醫保工作報告（提綱）
一、基本情況
1.醫院醫保工作部門科室設置（是否單獨設置醫保辦）、職能分工，工作人員數量、專業、職稱、專兼職等情況；
2.醫保業務情況，包括門診（區分普通門診、慢性病種、特殊病種）和住院的就診人次，醫療總費用、均次費用，統籌基金總額等相關數據，要求與2020醫療年度對比分析；
二、物價收費及藥械采購情況
1.物價改革相關情況。要求對照《義烏市公立醫院醫療服務價格改革方案》（義醫?！?/span>2020〕1號）文件提供價格提高、下降的項目使用量、價格調整總量等相關數據。
2.談判藥品、器械集中采購落實情況，包括集中采購的品種數量、用量、金額等，同時說明集采存在的問題和建議。
三、醫保協議履行情況
1、醫保經辦服務落實情況。全年“新生兒出生一件事”、“規定病種無感智辦”辦理情況；轉外就醫備案情況；意外傷害住院患者登記備案情況；其他便民措施及成效。
2、醫院內部醫保政策制度學習情況，病歷質控檢查情況，DRG病案信息、APG診斷信息上傳情況，DRG、APG病組入組情況及費用分析情況；
3、國家醫保局醫療保障標準化工作落實情況。
4、醫保電子憑證推廣使用情況，包括具體措施、系統改造情況，成效（電子憑證結算量及占比）等情況。
5、醫保事項投訴及解決情況。
四、其他內容
1、定點醫療機構醫保管理工作體制機制創新及數字化改革取得的亮點工作情況；
2、醫保日常工作中碰到的問題及建議；
3、對下一步醫保工作的意見建議；
4、其他醫保工作相關事項。