義烏市醫療保障局關于印發《2023年義烏市醫療保障基金監管工作方案》的通知
- 信息索引號：
11330782MB19128378/2023-541258
- 主題分類：
醫保-/醫保類-
- 體裁分類：
通告
- 文件名稱：
義烏市醫療保障局關于印發《2023年義烏市醫療保障基金監管工作方案》的通知
- 發布機構：
義烏市醫療保障局
- 發文字號：
義醫保〔2023〕13號
- 成文日期：
2023-07-05
- 公開方式：
主動公開
- 信息有效性：
有效
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發布時間：2023-11-06 11:14
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各科室、下屬單位：
《2023年義烏市醫療保障基金監管工作方案》已經局黨組審議通過，現予以印發，請認真貫徹執行。
義烏市醫療保障局
2023年7月5日
2023年義烏市醫療保障基金監管工作方案
根據《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《浙江省醫療保障局關于印發2023年醫保基金監管工作要點的通知》（浙醫保便簽〔2023〕74號）要求，緊緊圍繞金華市醫保基金監管安全規范年行動目標任務，結合我市實際，制訂本工作方案。
一、完善監管方式，打造常態化監管格局
1.推進專項整治常態化。聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，開展專項整治。聚焦重點關注的藥品、高值耗材，對醫保結算費用排名靠前和增長不合理的給予持續監測和專項核查。聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等突出違法違規行為，及時予以重點打擊。針對異地就醫、門診慢特病、門診統籌等醫保政策實施后易發生違法違規行為的,采取有效措施加強監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。配合上級部門開展飛行檢查和跨縣市交叉檢查。
2.推進日常監管常態化。完善日常監管工作機制，細化監督檢查工作規范和要求，形成統一明確的監督檢查事項清單。持續開展三定機構常態化巡查，實現全覆蓋、全流程、全時段檢查，巡查有住院資格的定點醫療機構600家次以上，其余定點醫療機構100家次以上，定點藥店1600家次以上。實現意外傷害住院病人核查全覆蓋，防范欺詐騙保行為發生。按季度邀請專家開展病歷審核，全年審核病歷5000份以上。
3.推進智能監控常態化。每月常態化開展全市定點醫藥機構智能審核工作。在衛健局全民健康數據平臺的基礎上，加強醫保大數據的應用，對醫保基金使用行為實時動態管理，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能審核和監控，提升醫保基金監管智能化、精準化水平。梳理智能監控知識庫、規則庫內容，為優化知識庫、規則庫框架結構提供建議，推動智能審核系統動態維護升級，不斷提升智能監控效能。
二、推進協同監管，構建多元共治格局
4.強化部門聯動。貫徹落實國家醫保局等5部門印發的《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（醫保發〔2023〕15號），聯合檢察院、公安、財政、衛健、市場監管等部門成立醫保基金監管綜合治理專班，健全部門聯席會議機制，定期召開工作例會，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，充分發揮各部門優勢，強化部門聯動合力。加強重大案件同步辦案，積極開展部門聯合執法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制。
5.深化聯合監管。積極推進跨部門聯合監管，與衛健、財政、市場監管等部門聯合開展“雙隨機、一公開”檢查，檢查數量不低于轄區內定點醫療機構數的5%。聯合衛健、市場監管等部門印發《義烏市口腔種植醫療服務提質降費專項治理工作方案》，協同市紀委監委開展口腔領域專項治理，將口腔種植醫療服務提質降費專項治理納入貫穿全年的重點工作，每月開展口腔種植部門聯合檢查和專項檢查，實現全市口腔醫療機構現場檢查每季度全覆蓋，切實降低口腔種植費用。
6.優化銜接流程。加強案件查處過程中與司法部門的溝通配合，及時做好醫療保障領域欺詐騙保等案件移送和查處工作，優化行刑銜接流程機制，做到醫療保障行政執法和刑事司法的有效銜接，共同打擊醫療保障領域欺詐違法犯罪活動，切實維護法律權威。加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，強化聯合懲戒，促進醫保、醫藥協調發展和治理。
三、創新社會監管，鞏固群防群治格局
7.加強行業自律，實現自我管理。推廣浙江大學醫學院附屬第四醫院省級醫共體行業自律示范點建設的成果應用。指導市醫藥零售（醫保定點）行業協會對全市定點零售藥店實現全覆蓋行業自律檢查。推進建立骨科高值耗材管理、血管介入治療、終末期腎病（血液透析）和抗腫瘤靶向藥合理使用等重點領域的行業自律規范。發揮行業協會引領作用，激發行業內生動力，實現自我管理、自我規范、自我約束。壯大醫保社會監督員隊伍，發揮社會監督作用。
8.優化信用管理，推進結果應用。推進定點醫療機構、零售藥店、醫保醫師、參保人員信用分類分級管理，健全守信激勵和失信懲戒機制。探索失信結果場景應用，對失信定點醫藥機構，可通過協議管理在資金結算等方面采取懲戒措施；對失信從業人員，可通過職稱晉升、職級評定和執業資格等方面采取措施；對失信參保人員，可按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施。
9.暢通投訴渠道，落實舉報獎勵。公布監督舉報電話和舉報郵箱，用好網站、來信來訪等投訴舉報方式，規范受理、調查、處理、反饋等工作流程和機制。落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫保基金使用監督的積極性。建立醫保違規典型案件曝光制度，積極組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，營造規范使用醫保基金的氛圍，引導群眾自覺維護基金安全。
四、提升監管能力，優化依法行政格局
10.堅守監管責任擔當。深入貫徹落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神，醫保行政部門和經辦機構要切實履職盡責、敢于斗爭、善于斗爭，不斷鞏固“不敢騙”的高壓態勢，織密“不能騙”的監管網絡，健全“不想騙”的長效機制。建立健全嚴密有力的醫保基金監管基層綜合治理體系。
11.提高監管業務水平。定期組織基金監管工作人員業務培訓，加強醫保政策理論和監管案例實務學習，積極營造濃厚的學習氛圍，開展崗位練兵，提高監管業務水平。充分利用全國首家獨立機構運行的醫療保障基金第三方監管中心，加強專業人員配置，優化包含臨床醫學、護理、藥學、信息技術、法學、會計等專業人員在內的監管戰隊，充分發揮第三方的網絡優勢、資源優勢，在職責范圍內發揮監管作用。
12.提升行政執法能力。加強執法能力培養，建立常態化、系統化的行政執法能力綜合培訓機制，重點掌握醫療保障法規政策和行政執法流程，遵循執法權限，依法履行職責，嚴格落實“持證上崗、亮證執法要求”，依法查處違法違規行為，全面推進嚴格規范公正執法。
2023年義烏市醫保基金監管工作安排
序號 | 工作任務 | 具體目標 | 工作計劃（細化） | 責任科室 | 完成時間 |
1 | 一、完善監管方式，打造常態化監管格局 | 1.推進專項整治常態化 | 聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，開展專項整治 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 |
2 | 聚焦重點關注的藥品、高值耗材，對醫保結算費用排名靠前和增長不合理的給予持續監測和專項核查 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
3 | 聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等突出違法違規行為，及時予以重點打擊 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 | ||
4 | 針對異地就醫、門診慢特病、門診統籌等醫保政策實施后易發生違法違規行為的,采取有效措施加強監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
5 | 聚焦老百姓關注的熱點領域，開展一次口腔種植醫療服務提質降費專項治理工作方案 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 | ||
6 | 聚焦村衛生室（服務站）康復、口腔等高風險領域開展一次專項檢查 | 基金監管科 第三方監管中心 | 8月 | ||
7 | 落實《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第6號）、《浙江省醫療保障局關于開展常態化小規模飛行檢查工作的通知》（浙醫保發〔2023〕5 號）文件要求，配合上級部門開展飛行檢查和跨縣市交叉檢查 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 11月 | ||
8 | 2.推進日常監管常態化 | 完善日常監管工作機制，細化監督檢查工作規范和要求，形成統一明確的監督檢查事項清單 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 | |
9 | 持續開展三定機構常態化巡查，實現全覆蓋、全流程、全時段檢查，巡查有住院資格的定點醫療機構600家次以上，其余定點醫療機構100家次以上，定點藥店1600家次以上 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 | ||
10 | 開展常態化夜查，實現有住院資質醫院年度全覆蓋 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | ||
11 | 實現意外傷害住院病人核查全覆蓋，核查12000人次以上，防范欺詐騙保行為發生 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | ||
12 | 按季度邀請專家開展病歷審核，全年審核病歷5000份以上。 | 基金監管科 第三方監管中心 | 每季度 | ||
13 | 3.推進智能監控常態化 | 每月常態化對75家定點醫藥機構開展智能審核工作 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 定期 | |
14 | 在衛健局全民健康數據平臺的基礎上，加強醫保大數據的應用，對醫保基金使用行為實時動態管理，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能審核和監控，提升醫保基金監管智能化、精準化水平 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 | ||
15 | 梳理智能監控知識庫、規則庫內容，為優化知識庫、規則庫框架結構提供建議，推動智能審核系統動態維護升級，不斷提升智能監控效能 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 12月 | ||
16 | 定期開展上級醫保大數據監測疑點數據核查 | 基金監管科 | 定期 | ||
17 | 二、推進協同監管，構建多元共治格局
| 4.強化部門聯動 | 貫徹落實國家醫保局等5部門印發的《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（醫保發〔2023〕15號） | 辦公室 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 12月 |
18 | 聯合檢察院、公安、財政、衛健、市場監管等部門成立醫保基金監管綜合治理專班，健全部門聯席會議機制，定期召開工作例會，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，充分發揮各部門優勢，強化部門聯動合力 | 基金監管科 第三方監管中心 | 定期 | ||
19 | 加強重大案件同步辦案，積極開展部門聯合執法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制 | 基金監管科 醫保中心 | 10月 | ||
20 | 與交管部門深化數據共享，開展交通事故專項檢查，嚴厲打擊交通事故領域欺詐騙保行為 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
21 | 5.深化聯合監管 | 積極推進跨部門聯合監管，與衛健、財政、市場監管等部門聯合開展“雙隨機、一公開”檢查，檢查數量不低于轄區內定點醫療機構數的5% | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | |
22 | 聯合衛健、市場監管等部門印發《義烏市口腔種植醫療服務提質降費專項治理工作方案》 | 辦公室 基金監管科 | 5月 | ||
23 | 協同市紀委監委開展口腔領域專項治理，將口腔種植醫療服務提質降費專項治理納入貫穿全年的重點工作。強化公立醫療機構價格的公益性和錨定作用，著力將我市單顆種植牙醫療服務全流程總價控制在4268元以內 | 基金監管科 | 全年 | ||
24 | 每月開展口腔種植部門聯合檢查和專項檢查不少于30家次，實現全市口腔醫療機構現場檢查每季度全覆蓋，切實降低口腔種植費用 | 基金監管科 第三方監管中心 | 每月 | ||
25 | 6.優化銜接流程 | 加強案件查處過程中與司法部門的溝通配合，及時做好醫療保障領域欺詐騙保等案件移送和查處工作，優化行刑銜接流程機制，做到醫療保障行政執法和刑事司法的有效銜接，共同打擊醫療保障領域欺詐違法犯罪活動，切實維護法律權威 | 基金監管科 醫保中心 | 11月 | |
26 | 加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，強化聯合懲戒，促進醫保、醫藥協調發展和治理 | 基金監管科 醫保中心 | 10月 | ||
27 | 三、創新社會監管，鞏固群防群治格局
| 7.加強行業自律，實現自我管理 | 推廣浙江大學醫學院附屬第四醫院省級醫共體行業自律示范點建設的成果應用 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 |
28 | 指導市醫藥零售（醫保定點）行業協會對全市定點零售藥店實現全覆蓋行業自律檢查，每月聯合檢查不少于30家次 | 基金監管科 第三方監管中心 | 每月 | ||
29 | 推進建立骨科高值耗材管理、血管介入治療、終末期腎病（血液透析）和抗腫瘤靶向藥合理使用等重點領域的行業自律規范 | 基金監管科 第三方監管中心 | 12月 | ||
30 | 發揮行業協會引領作用，激發行業內生動力，實現自我管理、自我規范、自我約束 | 基金監管科 第三方監管中心 | 全年 | ||
31 | 繼續委托浙江至誠會計師事務所義烏分所，采用業務檢查和財務審計相結合方式，對10家定點零售藥店和14家鎮街社區衛生服務站開展專項審計 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
32 | 拓寬社會監督途徑，壯大醫保社會監督員隊伍，監督定點醫藥機構、參保群眾依法履行、享受醫保政策情況，收集醫療保障領域違法違規行為線索 | 基金監管科 | 8月 | ||
33 | 8.優化信用管理，推進結果應用 | 推進定點醫療機構、零售藥店、醫保醫師、參保人員信用分類分級管理，健全守信激勵和失信懲戒機制 | 基金監管科 醫保管理科 第三方監管中心 | 8月 | |
34 | 探索失信結果場景應用，對失信定點醫藥機構，可通過協議管理在資金結算等方面采取懲戒措施 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 10月 | ||
35 | 對失信從業人員，可通過職稱晉升、職級評定和執業資格等方面采取措施；對失信參保人員，可按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 12月 | ||
36 | 9.暢通投訴渠道，落實舉報獎勵 | 公布監督舉報電話和舉報郵箱，用好網站、來信來訪等投訴舉報方式，規范受理、調查、處理、反饋等工作流程和機制 | 基金監管科 第三方監管中心 | 8月 | |
37 | 落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫保基金使用監督的積極性 | 基金監管科 第三方監管中心 | 8月 | ||
38 | 建立醫保違規典型案件曝光制度，積極組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，拍攝基金宣傳小短片3則，營造規范使用醫保基金的氛圍，引導群眾自覺維護基金安全 | 辦公室 基金監管科 第三方監管中心 | 4月 | ||
39 | 四、提升監管能力，優化依法行政格局 | 10.堅守監管責任擔當 | 深入貫徹落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神 | 辦公室 基金監管科 醫保管理科 醫保中心 第三方監管中心 | 全年 |
40 | 醫保行政部門和經辦機構要切實履職盡責、敢于斗爭、善于斗爭，不斷鞏固“不敢騙”的高壓態勢，織密“不能騙”的監管網絡，健全“不想騙”的長效機制 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 全年 | ||
41 | 建立健全嚴密有力的醫保基金監管基層綜合治理體系，完善醫保基金監管基層治理黨建工作領導體制和工作機制，推動鄉鎮基層黨建和醫保社會治理相融合。充分利用村（社區）的醫保網格員隊伍和力量，即抓基層醫保服務，更抓基金監管綜合治理 | 辦公室 基金監管科 | 全年 | ||
42 | 11.提高監管業務水平 | 定期組織基金監管工作人員業務培訓，加強醫保政策理論和監管案例實務學習，積極營造濃厚的學習氛圍，開展崗位練兵2次以上，提高監管業務水平 | 基金監管科 第三方監管中心 | 定期 | |
43 | 充分利用全國首家獨立機構運行的醫療保障基金第三方監管中心，加強專業人員配置，優化包含臨床醫學、護理、藥學、信息技術、法學、會計等專業人員在內的監管戰隊。充分發揮第三方的網絡優勢、資源優勢，在職責范圍內發揮監管作用 | 基金監管科 第三方監管中心 | 10月 | ||
44 | |||||
45 | 12.提升行政執法能力 | 加強執法能力培養，建立常態化、系統化的行政執法能力綜合培訓機制 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 9月 | |
46 | 重點掌握醫療保障法規政策和行政執法流程，遵循執法權限，依法履行職責，嚴格落實“持證上崗、亮證執法要求”，依法查處違法違規行為，全面推進嚴格規范公正執法 | 基金監管科 醫保中心 第三方監管中心 | 9月 |