醫(yī)療保障基金監(jiān)管通報(bào) （2024年第1期）
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11330782MB19128378/2024-560893
- 文件名稱(chēng)：
- 發(fā)布機(jī)構(gòu)：
市醫(yī)療保障局
- 成文日期：
2024-07-04
- 公開(kāi)方式：
主動(dòng)公開(kāi)
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發(fā)布時(shí)間：2024-07-04 10:17
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各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
前期，我局組織開(kāi)展2023年第三季度住院病歷專(zhuān)家審核，現(xiàn)通報(bào)如下：
一、基本情況
2023年12月，我局聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)邀請(qǐng)來(lái)自全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科的23名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，對(duì)浙大四院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷開(kāi)展交叉審核。本次病歷審核隨機(jī)抽取2023年第三季度住院病歷1360份，重點(diǎn)審核入院指征把關(guān)是否嚴(yán)格，臨床用藥、診療是否合理，開(kāi)展的康復(fù)項(xiàng)目是否符合病情需要等情況進(jìn)行重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)審核。
二、主要問(wèn)題
各臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家以相關(guān)學(xué)科臨床診療規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合《浙 江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策等相關(guān)規(guī)定，對(duì)抽取病歷進(jìn)行審核，專(zhuān)家審核認(rèn)定存在違規(guī)行為病歷608份，涉及違規(guī)費(fèi)用1022802.46元（各定點(diǎn)醫(yī)院病歷審核違規(guī)情況見(jiàn)附表），主要違規(guī)情形分類(lèi)如下：
（一）入院指征把關(guān)不嚴(yán)
經(jīng)兩輪臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家審核，認(rèn)定入院指征把關(guān)不嚴(yán)病歷共181份，其中復(fù)元第一醫(yī)院、復(fù)元私立醫(yī)院該現(xiàn)象相對(duì)突出。如復(fù)元第一醫(yī)院收治的部分診斷“胃息肉”“混合型頸椎病”“腦血管病”病例；復(fù)元私立醫(yī)院收治的部分診斷“胃息肉”“腦血管病”病例。專(zhuān)家認(rèn)為結(jié)合病情記錄應(yīng)可在門(mén)診治療卻收住入院，住院期間沒(méi)有針對(duì)性的治療，同時(shí)開(kāi)展與主要癥狀無(wú)關(guān)的各類(lèi)檢驗(yàn)檢查。
（二）臨床用藥不合理
審核發(fā)現(xiàn)北苑衛(wèi)生服務(wù)中心“注射用艾普拉唑鈉”使用指征把握不嚴(yán)格；佰仁老年康復(fù)醫(yī)院“丹紅注射液”、“煙酰胺注射液”使用指征把握不嚴(yán)格；新法風(fēng)濕病醫(yī)院“酮咯酸氨丁三醇注射液”使用指征把握不嚴(yán)格。
（三）檢驗(yàn)檢查指征把關(guān)不嚴(yán)
審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)指征把握不嚴(yán)格。如浙大四院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“尿微量蛋白7項(xiàng)”；市中醫(yī)醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)”；天祥醫(yī)療東方醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“抗核抗體系列測(cè)定”；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“血脂常規(guī)檢查”、“超敏C反應(yīng)蛋白全血快速定量測(cè)定”；華欣護(hù)理院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“B型納尿肽定量測(cè)定”；浙大四院、市中醫(yī)醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“血栓彈力圖試驗(yàn)”；復(fù)元私立醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展各類(lèi)磁共振和彩超等檢查。
（四）康復(fù)理療服務(wù)不合理
審核發(fā)現(xiàn)市精神衛(wèi)生中心缺少工娛治療記錄單，部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“慢性小腦電刺激”；市婦幼保健院術(shù)后病人常規(guī)開(kāi)展“激光照射治療”。
（五）物價(jià)收費(fèi)不合理
審核中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在手術(shù)收費(fèi)不合理的情況。如浙大四院、市中心醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院部分病例行“半月板（切除）成形術(shù)”、“肩峰成形術(shù)”等手術(shù)的同時(shí)分解收取“關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)”；市婦幼保健院部分病例行“乳腺癌根治術(shù)”的同時(shí)分解收取“筋膜組織瓣形成術(shù)”。
三、審核處理及下步工作
（一）追回不合理費(fèi)用，按規(guī)定處違約金
我局已將病歷審核情況反饋各相關(guān)醫(yī)院確認(rèn)審核意見(jiàn)。結(jié)合病歷審核專(zhuān)家意見(jiàn)，我局責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回用藥診療不合理費(fèi)用333077.89元；對(duì)入院指征把關(guān)不嚴(yán)的責(zé)令退回涉及的醫(yī)保費(fèi)用689724.57元，在此基礎(chǔ)上按《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定按30%比例處違約金計(jì)206917.37元。
（二）梳理對(duì)照問(wèn)題，抓好落實(shí)整改
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高政治站位，認(rèn)真剖析病歷審核中存在的問(wèn)題，制定針對(duì)性的整改措施，并明確整改時(shí)限和責(zé)任人，確保整改工作落到實(shí)處。我局將定期復(fù)查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況，對(duì)于整改不力、問(wèn)題反復(fù)的機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并通報(bào)相關(guān)情況。
（三）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管
我局將同步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查，針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域，利用信息化技術(shù)手段開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和違規(guī)線(xiàn)索，依法依規(guī)查處，持續(xù)保持對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。
附表：2023年第三季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表
義烏市醫(yī)療保障局
2024年5月16日
附表：
2023年第三季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表
序號(hào) | 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng) | 用藥診療不合理涉及費(fèi)用（元） | 入院指征把關(guān)不嚴(yán) | 違規(guī)處理合計(jì) | ||
違規(guī)費(fèi)用 | 處違約金 | 涉及違規(guī)病歷數(shù) | 違規(guī)處理 | |||
1 | 浙大四院 | 44851.46 | 46426.75 | 13928.03 | 57 | 105206.24 |
2 | 市中心醫(yī)院 | 37019.63 | 57413.82 | 17224.15 | 51 | 111657.60 |
3 | 市中醫(yī)醫(yī)院 | 34225.36 | 94573.56 | 28372.07 | 64 | 157170.99 |
4 | 市婦幼保健院 | 10686.65 | 0.00 | 0.00 | 30 | 10686.65 |
5 | 市第二人民醫(yī)院 | 4181.32 | 27578.82 | 8273.65 | 14 | 40033.79 |
6 | 市精神衛(wèi)生中心 | 5161.00 | 0.00 | 0.00 | 34 | 5161.00 |
7 | 復(fù)元私立醫(yī)院 | 42274.44 | 148249.38 | 44474.81 | 95 | 234998.63 |
8 | 復(fù)元第一醫(yī)院 | 34674.26 | 160001.25 | 48000.38 | 89 | 242675.89 |
9 | 稠州醫(yī)院 | 6808.65 | 28062.54 | 8418.76 | 19 | 43289.95 |
10 | 天祥醫(yī)療東方醫(yī)院 | 24984.22 | 65039.55 | 19511.87 | 52 | 109535.64 |
11 | 稠城衛(wèi)生服務(wù)中心 | 314.00 | 0.00 | 0.00 | 2 | 314.00 |
12 | 北苑衛(wèi)生服務(wù)中心 | 7689.22 | 0.00 | 0.00 | 12 | 7689.22 |
13 | 后宅衛(wèi)生服務(wù)中心 | 24570.00 | 0.00 | 0.00 | 11 | 24570.00 |
14 | 江東衛(wèi)生服務(wù)中心 | 95.00 | 1191.71 | 357.51 | 2 | 1644.22 |
15 | 城西衛(wèi)生服務(wù)中心 | 850.00 | 0.00 | 0.00 | 2 | 850.00 |
16 | 稠江衛(wèi)生服務(wù)中心 | 360.00 | 7455.53 | 2236.66 | 4 | 10052.19 |
17 | 福田衛(wèi)生服務(wù)中心 | 2799.60 | 0.00 | 0.00 | 5 | 2799.60 |
18 | 佛堂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 174.00 | 6811.75 | 2043.53 | 3 | 9029.28 |
19 | 赤岸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 303.75 | 0.00 | 0.00 | 1 | 303.75 |
20 | 上溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 0.00 | 2901.04 | 870.31 | 2 | 3771.35 |
21 | 蘇溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 140.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 140.00 |
22 | 義亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 0.00 | 4830.94 | 1449.28 | 3 | 6280.22 |
23 | 大陳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 615.00 | 0.00 | 0.00 | 2 | 615.00 |
24 | 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 | 1631.00 | 0.00 | 0.00 | 12 | 1631.00 |
25 | 普濟(jì)骨傷科醫(yī)院 | 9620.90 | 0.00 | 0.00 | 5 | 9620.90 |
26 | 博雅康復(fù)醫(yī)院 | 2533.00 | 0.00 | 0.00 | 4 | 2533.00 |
27 | 新法風(fēng)濕病醫(yī)院 | 11142.00 | 0.00 | 0.00 | 4 | 11142.00 |
28 | 佰仁老年康復(fù)醫(yī)院 | 9762.89 | 0.00 | 0.00 | 4 | 9762.89 |
29 | 如賓老年醫(yī)院 | 1362.00 | 0.00 | 0.00 | 2 | 1362.00 |
30 | 華和骨科醫(yī)院 | 1573.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 1573.00 |
31 | 商城婦產(chǎn)醫(yī)院 | 3278.00 | 0.00 | 0.00 | 4 | 3278.00 |
32 | 愛(ài)爾眼科醫(yī)院 | 0.00 | 10785.47 | 3235.64 | 3 | 14021.11 |
33 | 光正眼科醫(yī)院 | 0.00 | 28402.46 | 8520.74 | 7 | 36923.20 |
34 | 華欣護(hù)理院 | 9397.54 | 0.00 | 0.00 | 7 | 9397.54 |
總計(jì) | 333077.89 | 689724.57 | 206917.37 | 608 | 1229719.83 | |