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各定點醫療機構：

前期，我局組織開展2023年第四季度住院病歷專家審核，現通報如下：

一、基本情況

2024年4月，我局聯合衛健部門組織全市定點醫療機構各學科的23名臨床醫學專家，對浙大四院、市中心醫院、市中醫醫院等36家定點醫療機構的住院病歷開展交叉審核。本次病歷審核隨機抽取2023年第四季度住院病歷1395份，重點審核入院指征把關是否嚴格，臨床用藥、診療是否合理，開展的康復項目是否符合病情需要等情況進行專項審核。

二、主要問題

各臨床醫學專家以相關學科臨床診療規范為依據，結合《浙江省基本醫療保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和醫療服務價格政策等相關規定，對抽取病歷進行審核，專家審核認定存在違規行為病歷425份，涉及違規費用803736.66元（各定點醫院病歷審核違規情況見附表），主要違規情形分類如下：

（一）入院指征把關不嚴

審核專家認為結合病情記錄應可在門診治療卻收住入院，住院期間沒有針對性的治療，同時開展與主要癥狀無關的各類檢驗檢查。經兩輪臨床醫學專家審核，認定入院指征把關不嚴病歷共148份，其中復元第一醫院、復元私立醫院該現象相對突出。如復元第一醫院收治的部分診斷“腦血管病”“慢性支氣管炎”“消化性潰瘍”病例；復元私立醫院收治的部分診斷“胃息肉”“腦血管病”“頸椎間盤突出”病例。

（二）臨床用藥不合理

審核發現赤岸鎮中心衛生院“注射用奧美拉唑鈉”、“甲鈷胺制劑”使用指征把握不嚴格；中西醫結合醫院“丙戊酸鈉緩釋片(Ⅰ)”使用指征把握不嚴格；普濟骨傷科醫院“氨基葡萄糖片”過度使用。

（三）檢驗檢查指征把關不嚴

審核發現部分醫院對檢驗指征把握不嚴格。如浙大四院、市中醫醫院、復元第一醫院部分病例無相關病情主訴和臨床癥狀描述，開展“四肢血管彩色多普勒超聲”、“血栓彈力圖試驗”；天祥醫療東方醫院、愛爾眼科醫院部分病例無相關病情主訴和臨床癥狀描述，開展“心肌酶譜常規檢查”；稠城社區衛生服務中心部分病例無相關病情主訴和臨床癥狀描述，開展“血同型半胱氨酸測定”；后宅社區衛生服務中心部分病例無相關病情主訴和臨床癥狀描述，開展“甲狀腺功能常規檢查”；復元私立醫院、復元第一醫院、天祥醫療東方醫院部分病例無相關病情主訴和臨床癥狀描述，開展各類磁共振和彩超等檢查。

（四）康復理療服務不合理

審核發現市第二人民醫院、北苑社區衛生服務中心、華欣護理院部分病例缺少治療記錄單；稠州醫院、天祥醫療東方醫院部分病例無相關病情主訴和臨床癥狀描述，開展“婦科微波治療”；天祥醫療東方醫院無中醫會診記錄開展“埋針治療”。

（五）物價收費不合理

審核中發現部分醫院存在手術收費不合理的情況。如浙大四院部分病例行“脊柱椎間融合器植入植骨融合術”分解收取“胸椎腰椎內固定術”+“椎體間植骨融合術”；市中心醫院部分病例行“肩袖破裂修補術”的同時重復收取“關節滑膜切除術(大)”；市婦幼保健院部分病例行“卵巢囊腫（贅生物）剔除術（單側）”的同時重復收取“臍整形術”；普濟骨傷科醫院部分病例行“橈骨頭骨折切開復位內固定術”串換收取“橈、尺骨干骨折切開復位內固定術”。

三、審核處理及下步工作

（一）追回不合理費用，按規定處違約金

我局已將病歷審核情況反饋各相關醫院確認審核意見。結合病歷審核專家意見，我局責令相關醫療機構退回用藥診療不合理費用184904.53元；對入院指征把關不嚴的責令退回涉及的醫保費用618832.13元，在此基礎上根據《金華市基本醫療保險定點醫療機構醫療保障服務協議書》的約定，按30%比例處違約金計185649.64元。

（二）對照梳理問題，抓好落實整改

各定點醫療機構要高度重視病歷審核中發現的問題，要求相關臨床科室和醫務人員及時落實整改，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。同時要加強醫保政策學習和培訓，規范醫療服務行為，優化醫保服務舉措。

（三）創新監管模式，加大監管力度

我局正推進醫保網格化監管新模式，通過網格化細化了管理轄區和明確了監管對象，同時落實網格管理的責任主體和責任人，實現對醫療機構的全覆蓋，及時發現處理違規行為。我局將同步加快醫保大數據監管應用，擴大應用范圍和應用場景，為基金監管提供更全面風險預警，提升監管工作實效。

附表：2023年第四季度定點醫療機構病歷審核違規情況表

                                                                                                         義烏市醫療保障局

                                                                2024年7月24日

附表：

   2023年第四季度定點醫療機構病歷審核違規情況表