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各定點醫療機構：

近期，我局組織開展2024年第二、三季度住院病歷專家審核，現通報如下：

一、基本情況

2024年11月底，我局聯合衛健部門組織全市定點醫療機構各學科的32名臨床醫學專家，對浙大四院、市中心醫院、市中醫醫院等36家定點醫療機構的住院病歷開展交叉審核。本次病歷審核共抽取住院病歷2179份，重點審核入院指征把關是否嚴格，臨床用藥、診療是否合理，開展的康復項目是否符合病情需要等情況進行專項審核。

二、主要問題

各臨床醫學專家以相關學科臨床診療規范為依據，結合《浙江省基本醫療保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和醫療服務價格政策等相關規定，對抽取病歷進行審核，專家審核認定存在違規行為病歷716份，涉及違規費用1321236.08元（各定點醫院病歷審核違規情況見附表），主要違規情形分類如下：

（一）入院指征把關不嚴

審核專家認為結合病情記錄應可在門診治療卻收住入院，住院期間沒有針對性的治療，同時開展與主要癥狀無關的各類檢驗檢查。經兩輪臨床醫學專家審核，認定入院指征把關不嚴病歷共238份，其中復元第一醫院、市中醫醫院、天祥醫療東方醫院該現象相對突出。如復元第一醫院收治的部分診斷“反流性食管炎”“缺血性腦血管病”病例；市中醫醫院收治的部分診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“腦動脈供血不足”病例；天祥醫療東方醫院收治的部分診斷“后循環缺血”“反流性食管炎”病例。

（二）臨床診療用藥不合理

審核發現部分醫院在藥品適應證把握上存在不足。如中西醫結合醫院胃腸鏡術后常規使用氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液預防出血；如賓老年醫院在使用注射用環磷腺苷葡胺等藥品時缺乏充分指征；上溪鎮中心衛生院在使用“奧美拉唑注射劑”等質子泵抑制劑時指征不明。

（三）檢驗檢查指征把關不嚴

審核發現部分醫院非消化科住院病人進行胃腸鏡檢查較普遍，如復元第一醫院、市中醫醫院、復元私立醫院、天祥醫療東方醫院等。此外，部分醫院在無相關病情主訴和臨床癥狀體征描述的情況下，開展磁共振、螺旋CT、彩超等大型儀器檢查，如復元私立醫院、天祥醫療東方醫院、復元第一醫院。

（四）康復理療服務不合理

審核發現部分醫院康復理療項目缺少治療單，如市中醫醫院、天祥醫療東方醫院，此外部分醫院存在同時收取中醫定向透藥療法和超聲藥物透入治療的情況，如如賓老年醫院、廿三里街道社區衛生服務中心。

（五）物價收費不合理

審核發現部分醫院在手術收費方面存在重復收費現象。如市中心醫院部分病例行“經皮穿刺頸腰椎間盤切除術”或“腰椎間盤突出摘除術”的同時重復收取“椎管擴大成形術”；天祥醫療東方醫院部分病例行“肩峰下減壓術”的同時重復收取“關節滑膜切除術”；復元第一醫院部分病例行“胸椎腰椎內固定術”的同時重復收取“椎管擴大減壓術”。審核還發現商城醫院違規收取“手術膜”“檢查墊”“一次性產包”“一次性麻醉包”等一次性低值耗材。

三、審核處理及下步工作

（一）追回不合理費用，按規定處違約金

我局已將病歷審核情況反饋各相關醫院確認審核意見。結合病歷審核專家意見，現責令相關醫療機構退回用藥診療不合理費用409174.55元；對入院指征把關不嚴的責令退回涉及的醫保費用912061.53元，在此基礎上根據《金華市基本醫療保險定點醫療機構醫療保障服務協議書》的約定，按30%比例處違約金計273618.46元。

（二）加強醫保業務培訓，提升醫保管理質量

我局將針對專家病歷審核發現的問題，加強對相關醫療機構的業務指導和培訓。同時，各醫療機構應主動強化內部醫保管理，加強對一線醫務人員的業務培訓，提高其專業素養和診療水平，特別是對于入院指征把關、檢驗檢查指征把握、臨床合理用藥、規范收費行為等，確保醫務人員熟練掌握醫保政策規定。

（三）依托智慧醫保系統，強化審核結果應用

我局將依托智慧醫保系統和醫保結算大數據，充分利用大數據分析篩查手段，實現對醫保結算數據的實時監測、預警和分析。同時將專家病歷審核發現的問題形成數據規則，精準識別異常醫療行為和潛在風險，提高基金監管的主動性和精準性。

附表：2024年第二、三季度定點醫療機構病歷審核違規情況表

義烏市醫療保障局

2025年2月13日

附表：

2024年第二、三季度定點醫療機構病歷審核違規情況表