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各定點醫療機構：

近期，我局組織開展2024年第四季度住院病歷專家審核，現通報如下：

一、基本情況

2025年2月底，我局聯合衛健部門組織全市定點醫療機構各學科的22名臨床醫學專家，對浙大四院、市中心醫院、市中醫醫院等36家定點醫療機構的住院病歷開展交叉審核。本次病歷審核共抽取住院病歷1350份，對入院指征把關是否嚴格，臨床用藥、診療是否合理，開展的康復項目是否符合病情需要等情況進行專項重點審核。

二、主要問題

各臨床醫學專家以相關學科臨床診療規范為依據，結合《浙江省基本醫療保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和醫療服務價格政策等相關規定，對抽取病歷進行審核，專家審核認定存在違規行為病歷340份，涉及違規費用651569.97元（各定點醫院病歷審核違規情況見附表），主要違規情形分類如下：

（一）入院指征把關不嚴

審核專家認為結合病情記錄應可在門診治療卻收住入院，住院期間沒有針對性的治療，同時開展與主要癥狀無關的各類檢驗檢查。經兩輪臨床醫學專家審核，認定入院指征把關不嚴病歷共112份，其中復元私立醫院、天祥醫療東方醫院、復元第一醫院該現象相對突出。如復元私立醫院收治的部分診斷“頭暈和眩暈”“結腸息肉”病例；天祥醫療東方醫院收治的部分診斷“后循環缺血”“胸悶”病例；復元第一醫院收治的部分診斷“缺血性腦血管病”“2型糖尿病”病例。

（二）臨床診療用藥不合理

審核發現部分醫院在藥品適應證把握上存在不足。如復元第一醫院白內障手術病人常規使用萬古霉素缺乏充分指征；新法風濕病醫院在使用克林霉素時指征不明；頤康天壽護理院在使用己酮可可堿時指征不明。

（三）檢驗檢查指征把關不嚴

審核發現部分醫院在無相關病情主訴和臨床癥狀體征描述的情況下，開展胃腸鏡、磁共振、螺旋CT、彩超等大型儀器檢查，如復元私立醫院、復元第一醫院、天祥醫療東方醫院、市中醫醫院。此外，大陳鎮中心衛生院開展遠紅外熱斷層檢查、紅外線乳腺檢查時指征不明。

（四）康復理療服務不合理

審核發現如賓老年醫院開展部分康復理療項目時指征把握上存在不足，如慢性小腦電刺激術、低頻脈沖電治療等。此外精神衛生中心存在重復收費現象，如作業療法和工娛治療重復收取。

（五）物價收費不合理

審核發現部分醫院醫用骨存在過度使用的情況，如市中醫醫院、市中心醫院等；審核中還發現市婦幼保健院收取“甲狀腺癌根治術（單側）”的同時常規收取“甲狀旁腺移植術”不合理；審核中還發現市第二人民醫院“子宮內膜息肉切除術”套高收取“經宮腔鏡子宮內膜剝離術”。

三、審核處理及下步工作

（一）追回不合理費用，按規定處違約金

我局已將病歷審核情況反饋各相關醫院確認審核意見。結合病歷審核專家意見，現責令相關醫療機構退回用藥診療不合理費用180708.06元；對入院指征把關不嚴的責令退回涉及的醫保費用470861.91元，在此基礎上根據《金華市基本醫療保險定點醫療機構醫療保障服務協議書》的約定，按30%比例處違約金計141258.57元。

（二）強化診療規范，完善內控制度

針對審核中發現的問題，各定點醫療機構應立即整改，加強對醫務人員診療規范的管理，嚴格按照醫保政策和臨床診療規范開展診療服務。同時，要建立健全內部管理制度，加強對醫用耗材、藥品等采購和使用環節的管理，避免基金浪費和過度使用。

（三）協同部門力量，開展專項整治

我局將以中央紀委牽頭的醫保基金管理突出問題專項整治為契機，協同司法公安及財政、衛健、市場監管等7部門開展專項整治。緊盯定點醫療機構違規使用醫保基金問題，特別是對入院指征把關不嚴，串換診療項目或藥品耗材、重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療等問題開展專項整治。同時對醫療機構違規使用醫保基金問題“監管到人”“處罰到人”，落實醫保支付資格管理制度，對醫務人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案，實行“駕照式記分”，提升監管震懾力。

附表：2024年第四季度定點醫療機構病歷審核違規情況表

義烏市醫療保障局

2025年4月27日

附表：

    2024年第四季度定點醫療機構病歷審核違規情況表