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各定點醫(yī)療機構：

近期，我局組織開展2025年第一季度住院病歷專家審核，現(xiàn)將病歷審核情況通報如下：

一、基本情況

2025年6月，我局聯(lián)合衛(wèi)健部門組織全市定點醫(yī)療機構各學科的23名臨床醫(yī)學專家，對浙大四院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等36家定點醫(yī)療機構的住院病歷開展交叉審核。本次病歷審核共抽取住院病歷1523份，重點審核入院指征把關是否嚴格，臨床用藥、診療是否合理，開展的康復項目是否符合病情需要等情況進行專項審核。

二、主要問題

各臨床醫(yī)學專家以相關學科臨床診療規(guī)范為依據(jù)，結合《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》和醫(yī)療服務價格政策等相關規(guī)定，對抽取病歷進行審核，專家審核認定29家定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為，涉及住院病歷562份，確認違規(guī)費用954099.46元（各定點醫(yī)院病歷審核違規(guī)情況見附表），主要違規(guī)情形分類如下：

（一）入院指征把關不嚴

審核專家認為結合病情記錄應可在門診治療卻收住入院，住院期間沒有針對性的治療，同時開展與主要癥狀無關的各類檢驗檢查。經兩輪臨床醫(yī)學專家審核，認定入院指征把關不嚴病歷共158份，其中復元私立醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院該現(xiàn)象相對突出。如復元私立醫(yī)院收治的部分診斷“胃息肉”“結腸息肉”病例；市中醫(yī)醫(yī)院收治的部分診斷“慢性結腸炎”“慢性淺表性胃炎”病例；天祥醫(yī)療東方醫(yī)院收治的部分診斷“非感染性胃腸炎”“反流性食管炎”病例。

（二）臨床診療用藥不合理

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院在藥品適應證把握上存在不足。如義烏市第二人民醫(yī)院在使用注射用阿莫西林缺乏充分指征；義烏賓王康復醫(yī)院在使用注射用頭孢哌酮那舒巴坦鈉時指征不明；義烏華和骨科醫(yī)院在使用克林霉素時指征不明。

（三）檢驗檢查指征把關不嚴

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院在無相關病情主訴和臨床癥狀體征描述的情況下，開展胃腸鏡、磁共振、螺旋CT、彩超等大型儀器檢查，如復元第一醫(yī)院、復元私立醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院。此外，大陳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展遠紅外熱斷層檢查時指征不明。

（四）康復理療服務不合理

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院開展部分康復理療項目時指征把握上存在不足，如單純超聲波、穴位貼敷治療等。此外義烏市第二人民醫(yī)院過度開展“運動療法”和“有氧運動”等項目。

（五）物價收費不合理

審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在手術收費不合理的情況。如復元第一醫(yī)院部分病例行“經皮靜脈內濾網(wǎng)取出術”的同時重復收取“經皮選擇性靜脈造影術”。義烏稠州醫(yī)院部分病例PKP手術按PVP收費，將“經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）”按“經皮穿刺椎體成形術（PVP）”收費。

三、審核處理及下步工作

（一）追回不合理費用，按規(guī)定處違約金

我局已將病歷審核情況反饋各相關醫(yī)院確認審核意見。結合病歷審核專家意見，現(xiàn)責令相關醫(yī)療機構退回用藥診療不合理費用363620.69元；對入院指征把關不嚴的責令退回涉及的醫(yī)保費用590478.77元，在此基礎上根據(jù)《金華市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》的約定，按30%比例處違約金計177143.63元。

（二）督促整改落實，推動行為規(guī)范

針對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，請相關定點醫(yī)療機構立即落實整改，督促涉及臨床科室和醫(yī)務人員及時改正，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。同時請各定點醫(yī)藥機構對照問題清單舉一反三，主動自查自糾，不斷規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

（三）深入專項整治，開展綜合巡查

我局將深入推進中央紀委牽頭的醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，開展定點醫(yī)療機構安全體檢綜合巡查。緊盯定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，特別是對入院指征把關不嚴，串換診療項目或藥品耗材、重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療等問題開展專項整治。

附表：2025年第一季度定點醫(yī)療機構病歷審核違規(guī)情況表

附表：

    2025年第一季度定點醫(yī)療機構病歷審核違規(guī)情況表